Конкурс «Био/Мол/Текст»-2020/2021

Эта работа опубликована в номинации «Свободная тема» конкурса «Био/Мол/Текст»-2020/2021.

Генеральный партнер конкурса — ежегодная биотехнологическая конференция BiotechClub, организованная международной инновационной биотехнологической компанией BIOCAD.

Спонсор конкурса — компания SkyGen: передовой дистрибьютор продукции для life science на российском рынке.

Спонсор конкурса — : крупнейший поставщик оборудования, реагентов и расходных материалов для биологических исследований и производств.

«Книжный» спонсор конкурса — «Альпина нон-фикшн»

Что собой представляет костный мозг?

Рисунок 1. Общая анатомия кости

[2]

Сочетание слов «костный» и «мозг» может сбивать с толку и навевать стереотипные образы. Под мозгом мы привыкли представлять «рыхлую массу» в форме грецкого ореха, располагающуюся в голове. Костный мозг интуитивно можем путать со спинным, ошибочно предполагая, что он располагается в позвоночном столбе.

На самом же деле, костный мозг (КМ) — это гемо- и лимфопоэтический орган, располагающийся в полостях губчатой части и костномозговых каналах костей (рис. 1).

Выделяют две разновидности КМ — красный, цвет которого обусловлен обилием крови и гемопоэтичеких клеток, и желтый, окраска которого связана с наличием большого количества жировых клеток (адипоцитов), замещающих большинство кроветворных клеток [1].

Первоначально у человека имеется только красная разновидность, которая по мере взросления частично переходит в желтую.

Красный костный мозг (рис. 2) состоит из ретикулярной стромы соединительной ткани, кровяных тяжей или островков клеток и синусоидальных капилляров. Строма представлена фибробластическими (стромальными = ретикулярными = адвентициальными) клетками, макрофагами и тонкими ретикулярными волокнами, состоящими из коллагена I типа, протеогликанов, фибронектинов и ламинина. Желтый костный мозг представляет собой подобную структуру, отличающуюся большим числом адипоцитов и меньшим количеством сосудов, гемопоэтических клеток [2].

Рисунок 2. Гистологический срез красного костного мозга. Т — трабекулы губчатой кости; А — адипоциты; S — синусоиды, заполненные кровью; C — кроветворные тяжи.

[1]

Клеточный состав

Далее обсудим клеточный состав костной ткани. Он представлен двумя группами – стромы и паренхимы. Вторая группа – это клетки ткани внутренней среды. В ретикулярную строму входят элементы, которые образуют внутренние ткани кровеносных сосудов, жировой ткани, остеобласты и фибробласты. Эндотелиальные клетки выполняют механическую и секреторную функцию. Они формируют окружение, которое необходимо для нормальной работы стволовых элементов. Факторы роста вырабатывает КМ с помощью остеогенных клеток. Они контролируют гемопоэз.

Максимальное скопление данных веществ можно наблюдать в эндосте. Рядом с ним происходят быстрое образование элементов. При проведении биопсии можно увидеть увеличение красных кроветворных ростков. Дифференцировку костного роста определяет количество жировых клеток. За стимуляцию гемопоэтина и стромальных элементов отвечает эндотелиальная выстилка. Они способствуют выведению потока крови по сосудам. Они участвуют при сокращении сосудистых стенок.

• Как упаковать цветы
• Глицин при беременности — можно ли пить на ранних сроках. Прием глицина во время беременности
• Молодежная карта Сбербанка кредитная и дебетовая

Какие функции выполняет кровеносная система?

Стабильное кровообращение необходимо каждому организму. Кровь выполняет множество разнообразных функций:

1. Транспортная (связанная с переносом разнообразных веществ). Включает ряд частных функций, к которым относятся:
   дыхательная — перенос газов (кислорода и углекислого газа) как в растворенном, так и в химически связанном состоянии;
2. трофическая — перенос питательных веществ из участков их всасывания и накопления к тканям;
3. экскреторная — удаление из тканей продуктов метаболизма и их выделение из организма (с мочой, образующейся в почках в качестве фильтрата крови);
4. регуляторная — перенос гормонов, факторов роста и других биологически активных веществ, осуществляющих регуляцию разнообразных функций, к клеткам разных тканей; распределение тепла между органами и его выделение во внешнюю среду (терморегуляторная функция).
5. Гомеостатическая (связанная с поддержанием постоянства внутренней среды организма, в том числе кислотно-щелочного и осмотического равновесия, водного баланса, температуры тела, биохимического состава тканевых жидкостей и др.).
6. Защитная (связанная с нейтрализацией чужеродных антигенов, обезвреживание микроорганизмов различными иммунными механизмами) [3].

Столь большое разнообразие функций кровь может выполнять благодаря необычности своего гистологического строения: (1) форменные элементы (эритроциты, лейкоциты и тромбоциты) и (2) плазма (рис. 3). Источником форменных элементов является костный мозг. Бóльшая часть пула клеток формируется красным костным мозгом, остальная — желтым. [4].

Рисунок 3. Схема кровеносного сосуда с форменными элементами

[5]

Возрастные особенности красного костного мозга

Масса данного органа составляет 2-3 кг. У эмбриона за кроветворение отвечает желточный мешок. С шестой недели эту функцию выполняет печень, а с третьего месяца – селезенка. Костная ткань формируется во втором месяце. С 12-ой недели развиваются кровеносные сосуды и синусоиды. Вокруг них формируется ретикулярная ткань. С этого момента КМ функционирует как кроветворный орган.

После рождения орган занимает все костномозговое пространство. Жировые клетки появляются в ККМ после рождения. В возрасте 3 лет, все кости ребенка заполнены ККМ. Спустя год, он перерождается в жировой (желтый). В возрасте 25 лет желтый мозг полностью заменяет красный в трубчатых и плоских костях. У пожилых людей орган приобретает желатиновую консистенцию.

Почему люди нуждаются в костном мозге?

Костный мозг является одним из центральных органов как кровеносной, так и иммунной систем [5]. Как отмечалось ранее, в нем находятся гемопоэтических стволовые клетки, способные дифференцироваться в различные клетки крови, например, в эритроциты, макрофаги или Т-лимфоциты.

Возникновение патологий этого органа приводит к снижению эффективности его деятельности, что ведет к ухудшению работоспособности иммунной и кровеносной систем. Организм человека становится более уязвимым. Возникает потребность в трансплантации донорского материала.

Нарушение целостности костного мозга может, произойти, например, при лечении онкозаболеваний. Вследствие применения химио- и лучевой терапии уничтожаются раковые, но вместе с ними и другие активно делящиеся клетки организма, в том числе, компоненты костного мозга. Организм теряет возможность производить форменные элементы крови.

Без трансплантации костного мозга подобное лечение нередко может принести больше вреда, нежели пользы, поскольку в итоге приводит к серьезным нарушениям в работе всего организма. В трансплантации нуждаются люди, больные лейкозом, апластической анемией, злокачественными лимфомами, аутоиммунными заболеваниями и пр.

Функции костного мозга

Главная функция костной ткани – кроветворение. Она поддерживает оптимальный уровень элементов крови. То есть, орган заменяет отмершие элементы на новые. Кровоснабжение осуществляется питающими артериями. Они формируются в два комплекса капилляров – синусоидные и питающие. ЖКМ отличается отсутствием синусоидных капилляров. Кровь принимает из капилляров венулы, которые собраны в центральные вены. В сам орган проникают нервные волокна вместе с кровеносными сосудами.

За что отвечает костный мозг

Основные функции костной ткани: обеспечение всех движений человеческого тела. Все происходит следующим образом: в нашем головном мозге формируется мысль, к примеру, поднять руку. Он передает эту мысль костному, тот быстро принимает ее и передает сигнал мышцам руки, которая далее и выполняет это действие. То есть, за все рефлекторные действия отвечает данный орган.

Информированность о трансплантации костного мозга

Мы провели опрос группы потенциальных доноров (141 человека) из разных городов России (Санкт-Петербург, Москва, Орел, Казань и др.). Опросник состоял из 17 вопросов, 7 из которых были построены по методу семантического потенциала Ч. Осгуда.

В результате проведения опроса была установлена средняя осведомленность граждан по вопросу устройства костного мозга и его функций: более половины опрошенных (71%, то есть 100 человек) дали верное определение костному мозгу, из них наиболее полно и верно перечислили его функции 43% респондентов (рис. 4).

Рисунок 4. Диаграмма анализа информированности о костном мозге и его функциях

Большинство опрошенных (95,3%) знают о наличии донорства костного мозга в разной степени (от информированности о самом факте подобной операции, до сведений о многих деталях процесса). Люди осведомлены о проблеме благодаря СМИ (43,4% опрошенных), социальным сетям (50,4%) и близкому кругу (друзьям, родственникам) — 24%. Меньше половины респондентов задумывалось о том, что, став донором, смогли бы спасти жизнь (48,3%). Больше половины опрошенных (62,4%) (рис. 5) не стали бы совершать донацию костного мозга и не знают о наличии регистра доноров (65,4%). Респонденты в большинстве случаев не согласились бы сдавать костный мозг в связи со страхом получить болевые ощущения (47%) и необратимые травматичные изменения собственного здоровья (56,7%).

Рисунок 5. Диаграмма анализа количества потенциальных доноров костного мозга

Где находится костный мозг у человека

Далее рассмотрим расположение и строение костного мозга у человека. Орган находится в костномозговых полостях и трубчатом веществе костей, то есть, внутри костей скелета человека. Трубчатое вещество находится между компактным веществом, которое более известно, как кость. Локализация органа – кости грудины, бедер, ребер, черепной коробке и позвоночнике.

Как выглядит

Далее следует описать строение органа, каков его внешний вид. Он выглядит как небольшая трубка внутри кости. Его защита – барьер иммунологической толерантности. Барьер необходим, чтобы отталкивать незрелые и созревающие клетки костного мозга. Из органа выделяются сосуды и центральная костномозговая полость. Все элементы строения защищены губчатым компактным веществом, остеоном.

Трансплантация

Трансплантация КМ состоит из четырех этапов:

• предтрансплантационного (определения показаний к ТКМ; выбора донора; получения трансплантата; выбора и выполнения режима кондиционирования);
• собственно трансплантации (переливания гемопоэтических стволовых клеток);
• посттрансплантационного, включающего в себя сопроводительную терапию (асептический режим, медикаментозная профилактика, заместительная терапия, водно-электролитный баланс, венозный доступ); последний этап ТКМ — наблюдение за больным и контроль отдаленных результатов (летальный исход возможен в течение 100 дней) [6].

Трансплантация гемопоэтических клеток костного мозга бывает двух видов: аутологичная и аллогенная.

При аутологичной пересадке (рис. 6а) используются собственные стволовые клетки пациента. До жесткой химиотерапии отбираются и замораживаются клетки костного мозга. Далее, после проведения процедуры, они вводятся обратно в организм.

Аллогенная трансплантация (рис. 6б) представляет собой пересадку гемопоэтической ткани от здорового подходящего донора. Выделяют три вида подобной трансплантации (в зависимости от источника материала): совместимого родственного, совместимого неродственного и не полностью совместимого родственного происхождения.

Рисунок 6а. Схема аутологичной трансплантации костного мозга

НМХЦ им. Н.И. Пирогова

Рисунок 6б. Схема аллогенной трансплантации костного мозга

НМХЦ им. Н.И. Пирогова

Выделение нескольких типов обусловлено различием главного комплекса гистосовместимости (МНС) у разных людей и разной вероятностью возникновения осложнений при трансплантации.

Прежде чем обсудить непосредственно аллогенную трансплантацию, разберемся в том, что же такое МНС, откуда он берется и зачем нужен.

Главный комплекс гистосовместимости (МНС) — это несколько групп генов, кодирующих специфический мембранный белок — лейкоцитарный антиген человека (HLA), который осуществляет презентацию антигенов. Благодаря этому процессу происходит распознавание чужеродных антигенов и формирование адаптивного иммунного ответа. Основа последнего заключается в активации В-лимфоцитов, ответственных за формирование антител, и Т-лимфоцитов с макрофагами, обеспечивающих клеточный иммунитет (физическое удаление инородного агента). Поскольку комплекс гистосовместимости является тонкой структурой и направлен на защиту собственного организма, то у разных людей данный фактор может быть различен, следовательно, при смешивании биологических тканей, будь то кровь или костный мозг, есть шанс возникновения реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Проявление такой реакции может привести к полному неприживлению материала (иммунный ответ реципиента на клетки донора). Во избежание возникновения РТПХ до пересадки у донора и рецепиента определяют степень гистосовместимости путем HLA-типирования. По тому, насколько высока совместимость, и выделяют типы аллогенной трансплантации:

• Пересадка от совместимого родственного донора. При подобной донации материал является полностью совместимым по HLA-показателю и родственным пациенту. Донорами, как правило, являются братья и сестры больного.
• Пересадка от совместимого неродственного донора. Для данного типа трансплантации используется материал совместимый по лейкоцитарному антигену, но не родственный больному. Поиск доноров для этой трансплантации осуществляется через регистр. Данный путь является более длительным и дорогостоящим, нежели предыдущий (в связи с поиском, трансфером и обследованием донора), но может быть более эффективным, чем следующий тип.
• Пересадка от частично совместимого родственного донора. При проведении данной процедуры не требуется HLA-типирование, т.к. в роли донора выступает родитель, поскольку в таком случае донор является гаплоидентичным (совпадающим наполовину). Этот вид трансплантации применяется во врачебной практике недавно, поскольку ранее считалось невозможным избежать тяжелой РТПХ при неполной совместимости. Однако по данным многочисленных исследований [7], [8] установлено, что при неполной совместимости шансы избежать реакции «отторжения» такие же, как и при полной неродственной совместимости. Для проведения такой трансплантации используют дополнительные манипуляции с трансплантатом во избежание возникновение РТПХ, например, моделирование клеточного состава путем изменения направления поляризации лимфоцитов от Th1 к Th2 с помощью гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ).

Трансплантация костного мозга: в приоритете – развитие российского донорского регистра

При некоторых заболеваниях трансплантация костного мозга – это единственный шанс на выздоровление. Легко ли найти донора в таких ситуациях? Как изымаются клетки костного мозга и почему так важно развивать донорский регистр России? Ответы на эти и многие другие вопросы портал Sibmeda выяснил у экспертов.

История трансплантации костного мозга

К началу двадцатого столетия учёные открыли, что из клеток костного мозга могут развиваться все клетки крови человеческого организма. Благодаря этой особенности их стали называть «стволовыми». Дальнейшие исследования показали, что если человеку с поражённым костным мозгом ввести подходящие стволовые клетки от здорового донора, то возможно значительное улучшение состояние пациента, вплоть до его полного выздоровления. Первые подобные операции были успешно произведены в шестидесятых годах прошлого века в Америке, а затем и в Европе.

В России пересадку костного мозга впервые осуществили в 1976 году в Москве, чуть позже трансплантационное отделение открылось в Санкт-Петербурге, а затем в других городах страны. На сегодняшний день подобные трансплантации используется для лечения огромного количества гематологических, иммунологических, онкологических и наследственных заболеваний.

В Новосибирске первая пересадка костного мозга была проведена в Клинике иммунопатологии НИИФКИ СО РАМН 2 ноября 1996 года. Операция прошла успешно, врачи до сих пор поддерживают связь со своей первой пациенткой – говорят, что со здоровьем у нее все хорошо.

«Организовать с нуля трансплантацию костного мозга в тяжелые девяностые – это был своего рода подвиг. Наш руководитель Игорь Андреевич Лисуков год проработал в Японии и привез оттуда протоколы заготовки клеток костного мозга, а также протоколы ведения пациентов до трансплантации и после, которые мы адаптировали под российские стандарты. Благодаря высокопрофессиональной команде научных сотрудников лаборатории клеточной терапии и неиссякаемому энтузиазму врачей все получилось. Долгое время мы были единственными за Уралом, кто выполнял такие трансплантации»

, – рассказывает
Ирина Крючкова, главный врач Клиники иммунопатологии, заведующая гематологическим отделением, врач высшей категории, кандидат медицинских наук.
Сегодня Клиника иммунопатологии является федеральным центром, использующим передовые медицинские технологии. За двадцать лет здесь было проведено более 500 трансплантаций – в масштабах страны это является достаточно высоким показателем.

Ситуация в России и в Новосибирске

Существует два вида трансплантации клеток костного мозга: аутологическая – когда пациенту пересаживают его собственные клетки и аллогенная, при которой используется донорский костный мозг. Аллогенная трансплантация может быть родственной, тогда донором выступает близкий по крови человек – обычно это брат или сестра и неродственной, когда клетки пересаживают от донора, который подходит по тканевой совместимости для больного (реципиента).

В Новосибирске на сегодняшний день выполняют только аутологические и аллогенные родственные трансплантации. Если у пациента нет родственников или они не оказались несовместимыми, то на неродственную пересадку его могут отправить в Москву или Санкт-Петербург.

Если говорить о ситуации с трансплантацией костного мозга по стране, то картина на сегодняшний день выглядит не очень оптимистично. По статистике, которая применяется для развитых стран, в России должно проводиться не менее 5000 трансплантаций в год. На сегодняшний день эта цифра в десятки раз ниже. А ведь при многих заболеваниях подобные трансплантации – это не только возможность выжить, но и просто необходимый стандарт лечения, который при такой трансплантационной ситуации оказывается просто недоступным для многих пациентов.

Будущее – за российским регистром доноров

Если у человека возникает необходимость в аллогенной пересадке костного мозга, то, прежде всего, его опрашивают на наличие братьев или сестёр, так как в 25% случаев есть шанс, что родственный донор полностью подойдёт. Если родственников нет или они оказались несовместимыми, то врачи обращаются в Национальный российский регистр доноров костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток. К сожалению, на сегодняшний день он содержит очень скромную донорскую базу (чуть больше 45 тысяч человек против 25,5 миллионов международного регистра). Из-за этого шанс найти полностью совместимого донора крайне мал, поэтому многие пациенты вынуждены обращаться в регистры других стран.

«Самый большой регистр в мире – американский, но он и наименее организованный, так как в Штатах нет института прописки, и при перемещении человека в другой город его очень сложно найти. Самый работающий регистр на сегодняшний день – немецкий, неплохо дела обстоят и у чехов. Все зарубежные банки стволовых клеток – частные. Именно поэтому, чтобы найти донора в Европе необходимо порядка 20 тысяч евро. Для сравнения, при поиске в российском эта сумма составляет 200 тысяч. Согласитесь, разница феноменальная! Именно поэтому так важно развивать наш Национальный регистр!»

– рассказывает Ирина Крючкова.

Ещё одна сложность при поиске донора в зарубежных регистрах состоит в том, что в России очень много разнообразных народностей, уникальных по генетическим характеристикам, поэтому возможность найти подходящего донора заграницей для многих наших соотечественников варьирует от 30 до 50%. Эту проблему можно решить только с помощью развития отечественного регистра, ведь по статистике 70% людей, которые могли бы выжить, благодаря трансплантации, погибают не потому, что их нельзя было вылечить, а потому, что им просто не нашли подходящего донора!

Кроме того, множество сложностей возникает из-за несовершенного законодательства.

«Прежде всего, в вопросах донорства костного мозга должна заработать адекватная законодательная база, в которой будет прописано, как защитить донора, как его застраховать, каким образом оплатить этому человеку переезды и компенсировать потерянный заработок. На сегодняшний день все эти моменты не решены. Сейчас пакет документов по этим вопросам находится на рассмотрении в правительстве, и мы надеемся, что в ближайший год уже что-то решится»,

– рассказывает
Юлия Моор, заместитель главного врача по медицинской работе ГБУЗ Новосибирской области «Новосибирский клинический центр крови».
Правда и мифы о донорстве костного мозга

Вопрос донорства костного мозга – болезненная тема отечественной медицины. Мало того, что в законодательном плане она только-только разрабатывается, так еще и у населения есть огромный букет мифов и предубеждений, которые не способствуют расширению отечественного донорского регистра. Пожалуй, самый яркий из них возник благодаря множеству сериалов медицинской тематики, в которых показан процесс изъятия костного мозга путём спинномозговой пункции. К счастью, к реальности такие сцены никакого отношения не имеют.

На сегодняшний день клетки костного мозга берутся двумя способами, причём донор сам выбирает вариант, который ему больше подходит (за исключением редких случаев). При первом берётся непосредственно костный мозг: под наркозом врачи делают несколько проколов тазовой кости и берут небольшую часть костного вещества. Вся манипуляция длится около тридцати минут, после чего необходимо будет провести в стационаре от одного до трёх дней. После операции возможны болезненные ощущения в области проколов тазовой кости, но они снимаются обычными обезболивающими препаратами.

При втором способе клетки костного мозга берут из венозной крови. За некоторое время до процедуры донору ставят препарат, «выгоняющий» стволовые клетки в кровяное русло. Во время процедуры из одной вены донора берут кровь и прогоняют её через специальный сепаратор, который отделяет необходимые клетки, после чего кровь возвращается в вену на другой руке. Процедура занимает пять-шесть часов и не требует никакого обезболивания. Во время неё донор может читать или смотреть телевизор.

После забора стволовых клеток как первым, так и вторым способом, костный мозг полностью восстанавливается в течение одного месяца.

Возможны ли осложнения?

По словам врачей, осложнения после обеих манипуляций встречаются крайне редко.

«При непосредственном взятии костного мозга из кости существуют риски, связанные, как и при любом оперативном вмешательстве, с интубационным наркозом. Что касается возможности инфицирования, то за двадцать лет работы мы не наблюдали ни одного такого случая

, – рассказывает Ирина Крючкова, –
если говорить о взятии стволовых клеток из венозной крови, то многих пациентов беспокоит возможность негативного влияния препарата на организм. Бояться этого не стоит, так как данное лекарство используется с 70-х годов прошлого века, оно хорошо изучено и имеет высокий спектр безопасности. Единственное, что необходимо учесть – это повышенный риск тромбозов, вызванный большим ростом лейкоцитов после кровосдачи, но этого осложнения можно избежать при помощи профилактического приёма противотромбозных препаратов».
Донорство костного мозга – очень ответственная процедура, сопряжённая с некоторым дискомфортом, как, впрочем, и любое донорство. Но, если понимать, что результатом этих манипуляций становится шанс на жизнь другого человека, то все сложности отходят на второй план. К тому же, если врачи при обследовании донора предположат, что процесс сдачи стволовых клеток может ему навредить, то такого человека никогда не подвергнут риску кровосдачи, ведь здоровье донора всегда в приоритете.

Альтернатива – в пуповинной крови

Кроме того, на сегодняшний день врачи возлагают большие надежды на развитие регистра пуповинной крови. Если удастся найти технологии, которые позволят разращивать такие клетки, то это в разы улучшит ситуацию с трансплантацией костного мозга. Ведь, во-первых, для использования пуповинной крови не нужно искать донора – она уже хранится в банке и ждёт своего часа, а, во-вторых, эта кровь хороша тем, что подходит гораздо большему количеству людей из-за того, что её ткани примитивны, они не несут такого количества антигенов, как кровь взрослого человека.

Важная миссия донорства

Но это – в будущем, а сегодня основная надежда при трансплантации костного мозга ложится на доноров, которые готовы поделиться своими стволовыми клетками для того, чтобы спасти чью-то жизнь. Во всем мире, и в России в том числе, донорство костного мозга анонимно, добровольно и безвозмездно.

В Новосибирске на сегодняшний день донором костного мозга может стать только донор Центра крови, в возрасте от 25 до 45 лет, имеющий не менее трёх-пяти обычных кровосдач, полностью отрицательный по всем инфекционным заболеваниям и без соматической патологии в стадии декомпенсации.

«По стандартам, разработанным Всемирной организацией здравоохранения, предпочтение в донорстве костного мозга отдаётся мужчинам в силу их физиологических особенностей. С женщинами сложнее, так как у них много периодов, когда донорство невозможно – это менструация, беременность, период кормления грудью. К тому же во время беременности женщина сенсибилизируется к ряду антигенов, что может послужить противопоказанием к донорству стволовых клеток или костного мозга»

, – объясняет Юлия Моор.

Бывает, что люди, узнав о катастрофическом дефиците доноров костного мозга, приходят в Центр крови, чтобы сделать типирование*. В таком случае врачи предлагают для начала стать обычным донором крови, чтобы человек понял, готов ли он к подобным процедурам как морально, так и физически, оценил свои возможности и принял взвешенное решение, ведь процедура сдачи костного мозга достаточно серьёзная, и донор должен понимать, что если в последний момент он откажется, то реципиент погибнет.

Помощь благотворительных организаций

Огромный вклад в развитие донорства костного мозга вносят различные благотворительные организации и фонды. Они не только помогают находить деньги на поиск и активацию доноров, но и оплачивают дорогу донора до места обследования, берут на себя налоговые вычеты, помогают пациентам во время реабилитации. Также они проводят акции, которые направлены на расширение российского регистра доноров.

Например, совсем недавно в нескольких городах страны, в том числе в Новосибирске, благотворительная организация «Русфонд» и «Независимая лаборатория ИНВИТРО» провели акцию «Спаси жизнь ребенку с лейкозом». Люди, которые хотели стать донорами костного мозга, могли пройти бесплатное типирование крови для того, чтобы внести свои данные в донорский регистр. По итогам акции только в Новосибирске Национальный регистр доноров костного мозга пополнился практически на 600 человек!

Курс на перемены

Специалисты отмечают, что сегодня в вопросах донорства костного мозга происходят колоссальные изменения. Готовятся законопроекты, направленные на разрешение сложных моментов донорства и трансплантации костного мозга, внедряются новые медицинские технологии, а самое главное – увеличивается количество альтруистически настроенных людей, которые готовы поделиться своим стволовыми клетками, чтобы подарить другому человеку шанс на жизнь.

Если так пойдет и дальше, то у нас есть надежда не только улучшить общую ситуацию с донорством костного мозга, но и развить Национальный регистр доноров до такого уровня, чтобы каждый заболевший россиянин имел возможность получить помощь в своей стране, не прибегая к необходимости искать донора зарубежом.

*лабораторное исследование, необходимое для внесение потенциального донора в Национальный российский регистр доноров костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток

Как происходит процедура типирования и донации стволовых клеток?

Для типирования и определения HLA-генотипа у потенциального донора берут образец крови до 10 мл [9]. Проводят лабораторные исследования и вносят полученную информацию в общероссийскую базу — Национальный регистр доноров.

Если потенциальный донор подходит больному, начинается процесс изъятия стволовых клеток. Его возможно осуществить двумя путями: шприцом из тазовой кости, или с помощью препаратов, которые способствуют выходу недифференцированных стволовых клеток в кровь. В первом случае, донора госпитализируют в больницу и под общим наркозом производят забор. В тазовой кости делают несколько маленьких разрезов, через которые специальными иглами извлекают около литра жидкого костного мозга (такой объем составляет не более 5% от общего количества и компенсируется организмом в течение двух недель).

Побочные эффекты для донора при данном способе забора могут быть следующими: болевые ощущения в тазовых костях, снижение уровня гемоглобина, тошнота, сонливость, слабость (последствия наркоза).

Во втором случае донор проходит подготовительный период (около пяти дней). В течение этого времени человеку подкожно вводится препарат (рекомбинантные факторы роста = гранулоцит-колониестимулирующий фактор = гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор) для стимуляции пролиферации и мобилизации стволовых клеток. На пятый день донору проводят процедуру афереза (получение отдельных компонентов костного мозга путем центрифугирования) длительностью 3–5 часов. Кровь забирается из вены, проходит клеточный сепаратор (установку с несколькими камерами и системой подвода/вывода жидкости и клеточной культуры, предназначенную для разделения пула на группы по размеру, удельному весу и другим характеристикам) и возвращается донору. После прохождения через аппарат, из крови выделяют небольшое количество стволовых клеток. Процедура повторяется несколько раз для отбора необходимого количества материала. Суммарно через аппарат может проходить до 15 литров крови, из которых в сепараторе остается до 200 мл (остальное отправляется обратно донору).

Побочные эффекты для донора могут быть различны: ломота в костях, связанная с активным делением клеток костного мозга; обострение аутоиммунных заболеваний (например, артрита, красной волчанки).

Риски, связанные с серьезными последствиями для организма донора в обоих случая минимален, однако при применении перфузионного катетера есть шанс возникновения кровотечения, появления абсцесса или иной местной инфекции [6]. Как правило, спустя 2–3 недели все неприятные ощущения и последствия донации проходят.

В мировой практике существует регламент, по которому донор и реципиент не должны знать друг о друге. Максимум предоставляемой информации — возраст и пол. Знакомство может произойти лишь спустя два года после трансплантации. Донорам также не сообщают: помог ли их костный мозг вылечить больного. Это не тайна, а вынужденная анонимность. Регламент соблюдается в целях предосторожности и в силу психологических и этических причин.

Стволовые клетки

Костный мозг является, по сути, единственной тканью взрослого человеческого организма, в которой имеется в наличии огромное количество стволовых клеток. Данный тип клеток – это незрелые, низкодифференцированные и недифференцированные клетки, строение которых максимально близко к строению эмбриональных клеток. Стволовые клетки, будучи незрелыми, со временем преобразуются в эритроциты, лейкоциты и тромбоциты, т.е. во все имеющиеся разновидности клеток крови. В отличие от эмбриональных стволовых клеток, которые трансформируются в любые клетки человеческого организма, вышеозначенные называют гемопоэтическими (кроветворными), поскольку из них образуются только клетки крови, а также предшественники макрофагов – клетки, выполняющие имунно-защитные функции. В результате их деятельности, лимфа и кровь избавляются от микробов, инородных включений и отживших свое клеток.

История от реального донора костного мозга

«Я заключила некую сделку с небесами», — говорит Алла Багирянц, которая стала реальным донором костного мозга. В 2015 году маме девушки поставили диагноз: множественная миелома (рак плазматических клеток крови). Это подвигло девушку изучить данную тему. Так она узнала, что при этом типе заболеваний может понадобиться пересадка костного мозга. Лечение миеломы проходило с помощью трансплантации аутологичных стволовых клеток. Это помогло матери Аллы, теперь она в ремиссии. Болезнь близкого человека послужила толчком, и девушка вступила в регистр доноров костного мозга в Центре гематологии.

В 2021 году Алла узнала, что есть совпадение со сторонним реципиентом и необходимо приехать в клинику для расширенного типирования. Следовало провести дополнительные анализы, чтобы удостовериться, что ни одно заболевание не осталось незамеченным. Пересаживать стволовые клетки от не совсем здорового человека может быть опасно для реципиента, ведь на момент трансплантации иммунитет пациента полностью подавлен.

«Когда наступил непосредственный момент донации, — говорит Алла, — меня проконсультировали о двух способах извлечения стволовых клеток: из тазобедренной кости и из периферической крови. Я выбрала второй вариант, доверясь врачам. Мне сделали укол лейкостима. Он стимулирует выход гемопоэтических клеток в кровь. Затем в обе руки вставили катетеры. Из одной забирали кровь, которая проходила через центрифугу, в которой сепарировались гемопоэтические клетки. А во вторую возвращали оставшуюся кровь, не содержащую стволовых клеток. По прошествии некоторого времени после начала донации у меня стали неметь конечности и лицо, но я быстро сообщила медсестрам, и они сделали мне укол, который помог. Весь процесс занял около четырех часов. После процедуры я чувствовала себя хорошо, единственной проблемой была небольшая ломота в костях. Стволовые клетки сдавала в два захода, так как с первого раза не получилось взять нужное количество. Вся донация не страшнее, чем обычная сдача крови».

Расширение базы регистра позволит быстрее находить «генетического близнеца» нуждающемуся, тем самым увеличивая его шанс на выздоровление.

Пересадка костного мозга: как, кому и зачем

Повреждение костного мозга опасно для жизни. К счастью, красный костный мозг можно восстановить путем пересадки. Трансплантация костного мозга (ТКМ) – это способ лечения, при котором пациенту вводится заранее заготовленный костный мозг. Эта процедура является практически единственным спасением при таких сложных, смертельно опасных и ранее неизлечимых заболеваниях, как лимфома, лейкемия, сложная форма анемии, злокачественные образования различного генеза, патологии аутоиммунного характера.

Пересадка костного мозга – это, по сути, внедрение в организм пациента необходимых стволовых клеток. Стволовые клетки содержатся в эмбрионе, костном мозге, периферической крови человека, а также в пуповинной крови. Источником для пересадки могут служить все перечисленные варианты, кроме первого. Во время процедуры трансплантации собранные стволовые клетки внутривенно вводятся пациенту. После проникновения в кровоток донорские гемопоэтические стволовые частицы перемещаются в костный мозг больного, где, в случае удачно проведенной процедуры, начинают производить эритроциты, тромбоциты и лейкоциты.

На то, чтобы пересаженный материал прижился, обычно необходимо около 2-4 недель. Пересадка помогает больному организму восстановить способность самостоятельно производить необходимые элементы крови. К этой процедуре прибегают для лечения как онкологических, так и болезней другого типа.

Рассмотрим виды трансплантации костного мозга. Существует:

1. Аутологичная – когда пациенту вводят его собственные стволовые клетки. Обычно, они изымаются ранее в ходе лечения, при неповрежденном костном мозге, из пуповинной либо периферической крови, и хранятся в замороженном виде вплоть до момента трансплантации, когда их размораживают и вводят пациенту. Этот тип трансплантации используется после лечения некоторых видов рака с использованием химиотерапии в больших дозах, после которой происходит разрушение костного мозга.
2. Сингенная – когда донором стволовых клеток является человек с таким же набором генов – однояйцевый близнец больного.
3. Аллогенная – когда стволовые клетки получают от родных братьев или сестер больного, либо же донором может выступать человек, с которым пациент не состоит в родственной связи, но при этом пересаживаемый материал генетически максимально близок с собственными клетками пациента. К этому виду трансплантации прибегают в случае лейкоза, тяжелой апластической анемии, тяжелого комплексного иммунодефицита.
4. Гаплоидентичная – когда стволовые клетки пересаживают от не полностью совместимого донора. Как правило, им становится мать или отец больного.
5. Пуповинная – когда пересаживают стволовые клетки, полученные из пуповинной крови. В таком случае материал замораживают и хранят до случая необходимости. На данный момент в развитых странах существует немало банков пуповинной крови. Плюс этого вида пересадки в том, что клетки из данного источника всегда очень незрелые, а значит, нет необходимости в подборе совместимости. Иными словами, они подходят всем.

Что происходит при трансплантации с больным?

Перед тем как приступить к введению гемопоэтических клеток, врачи проводят процедуру кондиционирования (химиотерапию или лучевую терапию). Это делается с целью уничтожения раковых клеток (если лечение касается онкозаболеваний) или подавления иммунной системы, чтобы увеличить шанс приживления донорских клеток. Такой процесс имеет свои негативные последствия: тошнота и рвота, выпадение волос, кровотечения, сердечная и почечная недостаточности.

Затем наступает следующий этап. После того как врачи сделали пункцию (прокол стенки сосуда, полости или какого-либо органа с лечебной или диагностической целью) у донора, начинается непосредственное переливание реципиенту. Стволовые клетки попадают в организм больного и начинают свою работу. Донорские клетки с течением времени компенсируют недостаток клеток костного мозга реципиента, налаживая кроветворение и иммунную систему. Процесс приживления обычно требует нескольких недель, после чего показатели крови начинают нормализовываться.

Риск развития патологических реакций существует на всех стадиях адаптации организма после трансплантации. Реакция может начаться в течение первых месяцев после пересадки или развиться куда позже. Это происходит вследствие того, что донорские клетки подвергаются иммунному ответу организма реципиента.

Лечение спинного мозга с применением костного

Центральная нервная система имеет ограниченные способности к восстановлению, на которые негативно влияют различные факторы, в том числе связанные с повреждениями спинного мозга. Нарушения нервных структур и воспалительные процессы в них могут привести к инвалидности.

Однако исследования в области восстановления нейронов ЦНС дали почву для развития регенеративных методов лечения. Одним из многообещающих направлений в исследовании является метод введения стволовых клеток костного мозга совместно с плазмой крови, обогащенной тромбоцитами. Такой метод стимулирует регенерацию нейронов, поддерживая рост аксонов. Предполагалось, что данный вид лечения, с использованием концентрата клеток костного мозга, предпочтительнее из-за низкой способности на иммунный ответ и их большой распространенности.

На базе института Cedar Stem Cell Institute (штат Огайо, США) проводились процедуры ввода PRP (плазмы крови, обогащенной тромбоцитами) совместно с BMAC (концентратом стволовых клеток костного мозга) пациентам, имеющим повреждения в спинном мозге. Целью исследования было оценить изменения в состоянии пациентов, имеющих любой тип SCI (повреждение спинного мозга), а также отследить изменения индекса инвалидности ODI (показателя инвалидности, где более высокие значения эквивалентны более высокой инвалидности: от 0% до 100%).

Ирина Зайдман: «После пересадки костного мозга многие дети живут полной жизнью»

– Где вы учились?

– Медицинское образование я получила в Новосибирске, там же прошла специализацию по педиатрии, работала несколько лет в больнице скорой помощи, защитила кандидатскую диссертацию. В Израиле я сдала экзамены повторно, потом специализировалась в детской гематоонкологии, отработала три года старшим врачом в отделении детской гематоонкологии в больнице «Рамбам» и поехала в Канаду (Торонто), где закончила специализацию по пересадке костного мозга у детей. После этого я вернулась в Израиль и много лет заведовала детским отделом трансплантации костного мозга в клинике «Рамбам».

– На чем вы специализируетесь в Hadassah в Израиле? И каким пациентам вы сможете помочь в России?

– Я – педиатр, детский гематоонколог и специалист по пересадкам костного мозга у детей. Работаю вместе с профессором Полиной Степенской, которая в Hadassah заведует всей трансплантологией, я же заведую детской трансплантологией. В России мы пытаемся внедрить генетический анализ экзомов, анализ генетических зон, внедряем иммунотерапию, также готовы помогать специалистам по пересадке костного мозга. До Hadassah я 10 лет работала в другой крупной израильской больнице, у меня большой опыт по пересадке костного мозга при метаболических заболеванях, болезнях крови, иммунодефицитах. Ко мне обращаются, как правило, дети с различными видами лейкодистрофии и другими метаболическими и орфанными заболеваниями, в том числе из других стран. Также обращаются семьи с детскими лейкемиями, доброкачественными болезнями крови (талассемия, апластическая анемия) и иммунодефицитами. Кроме того, сейчас я на связи с детской Морозовской больницей, где делают все больше трансплантаций деткам с такой патологией, и в этом я могу помочь.

В Москве я могу проконсультировать пациентов со всеми обозначенными заболеваниями. Это удобно для тех, кто не может приехать в Израиль. Часто для таких детей стоит вопрос – поможет или не поможет пересадка, нужна она или нет. Я могу смотреть метаболических больных в плане определения тактики лечения, дать «второе мнение». Со своими пациентами я всегда остаюсь на связи, в том числе с теми, кто уже прошел пересадку.

Родители, которые создали ассоциацию лейкодистрофий, часто спрашивают у меня рекомендации по образу жизни, питанию. Также через ассоциацию мы планируем организовать встречу с профессором из Казани, который занимается в лаборатории векторами, изучает, что можно делать параллельно с пересадкой костного мозга, чтобы энзим проникал быстрее и работал на центральную нервную систему [энзим – обычно белковые молекулы или молекулы РНК или их комплексы, ускоряющие (катализирующие) химические реакции в живых системах].

Насколько я знаю, в Казани как раз занимаются в лаборатории разработкой аденоассоциирующего вектора [генная конструкция на основе аденоассоциированных вирусов], и ученые университета заинтересованы в сотрудничестве. Возможно, потом мы могли бы делать операции по пересадке и в Морозовской больнице, и в Израиле, и с одновременным лечением векторами.

– Что такое векторы?

– Это часть генной терапии. Этот вид лечения иногда используют вместо пересадки, но это менее эффективно. При многих метаболических заболеваниях векторы вводят местно – либо в ткань мозга, либо в спинно-мозговую жидкость. Первоначально в клетки нужно внедрить вирус. У меня было много детей с лейкодистрофией, эффект от пересадки у которых очень медленный, и, возможно, чтобы его ускорить, можно сочетать трансплантацию с векторами. Это одно из направлений, которое можно развивать в московской Hadassah.

Я готова сотрудничать с российскими врачами по пересадкам костного мозга у детей с метаболическими заболеваниями. Когда врач делает не так много подобных пересадок, он не всегда знает, какой протокол надо давать, какого донора выбрать. Например, при метаболических заболеваниях здоровый носитель не может быть донором, как при пересадках при других заболеваниях, поскольку у него уровень энзима ниже, чем у здорового донора, и эффекта от пересадки не будет. Многие врачи этого не знают и берут, например, гетерозиготного брата донором, и тогда получается, что у ребенка энзим не стопроцентный, а 50%-ный, и он вообще в ЦНС не проникает. Или дают протоколы, которые позволяют приживаться в клетках на 70–80%, и это опять же вызывает низкий уровень энзима.

– При каких заболеваниях пересадка костного мозга работает? Бывает ли так, что после пересадки болезнь уходит и у человека сохраняется прежнее качество жизни?

– У детей мы примерно 50% пересадок делаем с лейкемией, 50% – с генетическим и/или орфанным заболеваниями. Пересадка может работать при тех заболеваниях, при которых есть проблема количественная или функциональная, связанная или с иммунными клетками, или с кроветворными клетками. И когда мы даем здоровые стволовые клетки, они развиваются впоследствии в здоровую иммунную или кроветворную систему, в результате ребенок выздоравливает. Если есть какая-то проблема крови, злокачественная или незлокачественная, мы даем здоровые стволовые клетки, которые развиваются на все предшественники крови, исправляя ту патологию, которая была.

При метаболических заболеваниях многие специалисты даже не знают, что пересадка может работать при некоторых заболеваниях, когда есть недостаток энзима. Поскольку энзим не работает, многие вещества, которые должны в организме расщепляться, накапливаются в клетках организма и постепенно приводят к выраженным симптомам. Многие энзимы вырабатываются лимфоцитами или моноцитами, с костным мозгом мы даем здоровые моноциты и макрофаги, которые вырабатывают тот энзим, которого не было. Но есть заболевания, при которых этот энзим не проникает в ЦНС, есть те, при которых проникает, но медленно. Если у ребенка есть ярко выраженные клинические симптомы, то болезнь развивается быстрее, чем происходит эффект от пересадки. Именно поэтому мы в некоторых случаях не рекомендуем трансплантацию. Здесь как раз можно сочетать трансплантацию с векторами, чтобы эффект был быстрее и болезнь не прогрессировала. Их вводят прямо в центральную нервную систему.

– Какова психологическая составляющая в вашей работе?

– Конечно, психологический сервис – это важно, но я думаю, что это как раз хорошо развито в Москве. Есть другие вещи: подходы, которые у нас отличаются. Например, есть ребенок, у которого выраженный болевой синдром. В Израиле ему не дают и секунды, чтобы он страдал. Неважно, какая у него боль. У нас ребенок даже с минимальной болью подключен к аппарату, который он может или сам регулировать, нажимать и получать лекарства, либо мы оцениваем, что ему дать. Также у нас есть поликлиника боли, сотрудники которой приходят и делают обход, каждый день советуются с нами, нужно ли менять дозу и само лекарство. По рассказам родителей из России, таких вещей здесь не хватает.

– Когда нужно делать проверку себя или своих детей на генетические заболевания?

– Если уже есть один случай в семье, то можно предотвратить рождение еще одного больного ребенка, проверить во время беременности известный ген, сделать скрининг. Например, сейчас я работаю с семьей, в которой два ребенка: девочка 4 лет, ей поставили диагноз уж после того, как у нее появилась клиника, это была заочная консультация. Когда в семье родился второй ребенок, его проверили, хотя симптомов нет. И выявилось, что болезнь есть. Ему пересадка должна помочь: при метаболических заболеваниях трансплантация лучше работает тогда, когда симптомы еще не появились. То есть остановить прогрессию, чтобы она не появлялась, и, вероятно, тогда ребенок останется здоров. Это яркий пример, когда у одного ребенка поставили диагноз, а второго проверили при рождении на тот же ген, пока симптомы не развились.

К нам обращаются с редкими заболеваниями. Сложно дать совет, как правильно проверять на предмет этих заболеваний детей, у которых не было в семье подобных случаев. Если у ребенка начинаются проблемы с ходьбой, он начинает падать, начинаются неврологические симптомы, пока приходят к верному диагнозу, время бывает упущено. Когда не было случаев в семье и у ребенка появляются какие-то странные симптомы, родители начинают бегать между нейрохирургами, невропатологами, делают какие-то обследования. Время идет, и уже сложнее сказать о результатах пересадки. При метаболических заболеваниях трансплантация помогает в том случае, когда симптомы минимальны или их нет, когда донор здоровый, полностью подходящий.

– Как часто дети из России приезжают к вам с гематологическими заболеваниями?

– Многие дети приезжают с лейкодистрофией, остеопетрозом, врожденным дискератозом и другими генетическими заболеваниями костно-мозговой недостаточности, хронической грануломатозной болезнью и редкими иммунодефицитами. Генетические заболевания составляют не меньше 30%. В нашей клинике родителей привлекает, наверное, и качество медицины, и большой опыт с такими заболеваниями, и то, что есть русскоязычные врачи, мы 24 часа 7 дней в неделю в контакте с пациентами.

– Насколько длительное лечение от трансплантации до состояния «выздоровел»?

– Критический период длится 6 месяцев, это время, в течение которого мы рекомендуем пациенту быть близко к медицинскому центру. Когда мы уже снимаем всю иммуносупрессию [угнетение иммунитета], дети начинают прививки – это год. После года, если у них стабильный химеризм [сосуществование клеток разных генотипов в одном организме], нет никаких осложнений после пересадки, риск существенно снижается.

– И если все хорошо через год, ребенок может жить полной жизнью?

– Конечно. В Израиле я еще и заведую поликлиникой late effect, в которой мы наблюдаем за поздними последствиями от пересадки. Мы проверяем детей раз в год, проводим анализы крови, различные тесты и консультации узких специалистов, чтобы быть уверенными, что все органы и системы функционируют в норме. Кстати, в данном случае нашим российским пациентам необязательно приезжать для этого в Израиль. Мы можем расписать им все, что нужно, и они могут делать нужные тесты в Москве.

Особенно приятно видеть в поликлинике повзрослевших детей, спустя 10–12 лет после пересадки, которые живут полноценной жизнью, учатся, женятся, иногда приходят на прием со своими детьми. Это даем нам силы продолжать работать и спасать детей от тяжелых заболеваний.

Источник: ММК

Первый этап — выделение PRP и BMAC

Для получения PRP у пациентов отбирают по 60 мл периферической крови, добавляют 10 мл антикоагулянта цитратдекстрозы и центрифугируют полученную смесь с последующим концентрированием. В результате этого в среднем получается 7–8 мл плазмы, обогащенной тромбоцитами.

Получения BMAC проводят с помощью иглы для биопсии, которая через кожу и подкожные ткани вводится в правый гребень подвздошной кости. При помощи медленной аспирации отбирается 2 шприца по 25 мл, в которые добавляется по 1000 ед\мл гепарина. Полученную смесь фильтруют и центрифугируют в течение 10 минут, получая в итоге 17 мл BMAC.

После отбора PRP и BMAC смешивают в соотношении 1:2. Последним этапом данного метода является введение полученного препарата пациенту.

В эксперименте принимали участие семь человек с различными повреждениями спинного мозга, средний возраст пациентов составил 43,7 ± 2,33 года. После получения травмы пациенты перенесли минимум два вмешательства (физиотерапию и хирургическое вмешательство), а в период от 2,4 месяцев до 6,2 лет после травмы получили лечение смесью PRP и BMAC.

Показатели ODI отслеживали с помощью опроса по категориям: интенсивность боли, уход за собой, подъем, ходьба, положения сидя и стоя, сон, сексуальная жизнь, социальная жизнь и путешествия. Пациенты должны были оценить свое состояние от 0 (нет дискомфорта из-за травмы) до 5 (максимальный дискомфорт) в каждой категории. Все оценки складывались и делились на 50, чтобы получить процент функциональной инвалидности.

У 6 из 7 пациентов на момент начала эксперимента имелась значительная функциональная инвалидность. Один пациент после процедуры прекратил свои наблюдения, а динамика остальных пяти была отображена в исследовании. У двух пациентов наблюдались изменения от «тяжелой инвалидности» до «минимальной инвалидности», они вернули способность выполнять все бытовые дела самостоятельно. Показатели третьего пациента улучшились на 40% за год, а у четвертого улучшилось состояние на 28% за два месяца наблюдения.

Побочные эффекты наблюдались у одного из семи подопечных. Он не мог получать внутривенное введение препарата. Пациент сообщил о головной боли и трудностях, связанных с памятью.

Данный метод лечения помогает избежать дополнительного травмирования, которое возникает при введении инъекций в пораженный участок спинного мозга. Он безопасен и эффективен для восстановления после травм. У пациентов наблюдается положительная динамика и минимальное количество побочных эффектов. Потенциал такого лечения велик, и оно претендует занять передовое место при борьбе с повреждениями спинного мозга.

Как сегодня ищут донора костного мозга?

Мировая практика показала, что данные о донорах, протипированных по HLA, лучше хранить в виде единой информационной базы. Регистр Всемирной ассоциации доноров костного мозга содержит данные 37 млн добровольцев из 55 стран.

Формирование РДКМ (регистр доноров костного мозга) в России только начинает набирать обороты. Например, Русфонд совместно с Первым Санкт-Петербургским государственным медицинским университетом им. академика Павлова создал базу доноров костного мозга. Регистр был назван в честь Васи Перевощикова — больного, умершего от лейкоза в девять лет из-за отсутствия донора. Сегодня в регистре числится 40 258 потенциальных доноров. Однако регистра, объединяющего все города России, — нет, что усложняет поиск донора по всей стране. База разрознена по городам и учреждениям, поэтому шанс встретить генетически подходящего донора составляет 1:10 000.

Обращение к зарубежным регистрам возможно не всегда, поскольку процедура донации от иностранного гражданина может стоить порядка 20–50 тысяч долларов. Помимо этого, из-за многовариантности генотипов (связанной, например, с многонациональностью России) поиски донора могут закончиться провалом, т.к. не будет обнаружен подходящий по HLA-типу человека.

Вследствие этого в 20–40% случаев поиск в европейских регистрах заканчивается неудачей.

«В России нет обобщенной базы доноров костного мозга, — комментирует Виктор Андронов, заслуженный донор России, основатель движения “Энергия жизни”. — Они сообщаются между собой, обмениваясь данными, но дружат не все. Проблема заключается в том, что у нас до сих пор отсутствует законодательная база — нет закона о донорстве костного мозга. Организация Русфонд создала большую базу доноров, которая сейчас является самой перспективной в стране.

Помимо отсутствия общероссийского регистра проблемой является недостаточная информированность людей. Многие путают костный со спинным мозгом, считают, что процедура является болезненной, а иногда и вовсе не знают о донорстве.

В идеале, в регистре должен быть каждый. Нам стоило бы жить под лозунгом: “Все помогают всем”. В условиях коронавируса это крайне важно, т.к. нам с иностранными донорами очень сложно в этот период.

Количество доноров в регистре — вопрос национальной безопасности и индекса человеческой отзывчивости».

Создание единого регистра является решением проблем с трансплантацией, поскольку это снизит затраты на поиск и активацию донора, что увеличит шансы на жизнь нуждающихся в пересадке.

Людей спасет отзывчивость и причастность к общему делу. Донорство способно объединять против общей проблемы, связанной с серьезными заболеваниями. Трансплантация костного мозга — шанс на жизнь.

Первой в мире успешной трансплантации костного мозга на днях исполнится 50 лет, но в этой сфере по-прежнему живут удивительные заблуждения. Причем даже среди тех, кто связан с темой по долгу службы. Мы решили собрать главные ошибки и рассказать, как все устроено на самом деле.

Фантазия №1. Костный мозг – это мозг. Спинной или даже головной

«Донор костного мозга, это как? Череп вскрывают, что ли?» (из вопросов медицинскому директору Национального регистра доноров костного мозга имени Васи Перевощикова Ольге Макаренко перед донорской акцией в городе Каменске-Уральском, 15.09.2018, vk.com).

На самом деле. В костном мозге нет нервных клеток, костный мозг – вообще не мозг. Это главный кроветворный орган человека. Он находится внутри тазовых костей, ребер, грудины, костей черепа, в эпифизах (расширенных концах) длинных трубчатых костей и представляет собой мягкую, пронизанную сосудами массу ярко-красного цвета с большим количеством гемопоэтических стволовых клеток. Это «клетки-заготовки», которые пока не определились со своим будущим и могут превращаться в клетки разных типов. В костном мозге из стволовых клеток образуются клетки крови – лейкоциты, эритроциты и тромбоциты, которые затем попадают в кровеносную систему через капилляры. На костный мозг приходится примерно 5% веса человека.

Фантазия №2. Костный мозг достают большим шприцем из позвоночника или других костей

«Сара: Тете Косиме нужно кое-что. Это называется костный мозг. Его возьмут из твоего бедра. И им придется использовать большой шприц.

Кира: Я не люблю шприцы.

Сара: Я знаю. Но ты заснешь. И ничего не почувствуешь.

Кира: Тетя Косима умрет, если я этого не сделаю?

Сара: Ей очень нехорошо. Поэтому, скорее всего, да.

Кира: Ну тогда… я согласна»

(из сериала «Темное дитя», 2-й сезон, 9-я серия).

На самом деле. Для пересадки костного мозга нужен не костный мозг как таковой, а гемопоэтические (кроветворные) стволовые клетки. Их можно получать не только из костей, но и из крови, и чаще используется как раз второй способ. Донору дают специальные препараты, которые выгоняют гемопоэтические стволовые клетки из костного мозга в кровь. Процедура их забора устроена так: кровь берут из вены на одной руке, выделяют из нее гемопоэтические стволовые клетки и возвращают обратно через вену на другой руке. Процедура длится несколько часов, наркоз не требуется. А первый способ предполагает общую анестезию: из тазовых костей с помощью нескольких пункций берут до 5% костного мозга донора – это примерно литр смеси костного мозга и крови. Как правило, способ выбирает сам донор.

Фантазия №3. Донора костного мозга подбирают по группе крови

«Мне 42, группа крови 2+ <�…> Срочно буду донором костного мозга, недорого» (объявление на сайте deskmed.ru).

На самом деле. Совместимость костного мозга двух неродственников – большая редкость, в среднем – 1 на 10 тыс. Ткани донора и реципиента должны быть как можно более (в идеале – полностью) совместимы, иначе на чужеродный белок в организме может возникнуть иммунная реакция. Требования к совместимости тканей различны. В случае костного мозга сложность в том, что может возникнуть не только иммунная реакция реципиента на донорский костный мозг, но и обратная реакция – «трансплантат против хозяина». Пересаженный костный мозг может воспринять организм реципиента как чужеродный и начать с ним бороться. А вот группа крови у людей с тканевой совместимостью может быть разная.

Совместимость тканей (гистосовместимость) – важнейший вопрос при трансплантации костного мозга. Стволовые клетки донора вводят в кровь реципиента. Если совместимость их тканей оказалась недостаточной, реципиент, скорее всего, погибнет. Перед пересадкой врачам приходится с помощью облучения убить костный мозг пациента – если трансплантат не приживется, обратного пути уже нет. Пересадка костного мозга – опасная операция последней надежды, которая делается в случае крайней необходимости при лейкозе и ряде других заболеваний.

Лучшие доноры костного мозга – родные братья и сестры. Для них вероятность совместимости – 25%. Во всех остальных случаях доноров подбирают по регистрам – гигантским базам данных о потенциальных донорах. Это люди, которые выразили готовность стать донорами костного мозга и прошли так называемое типирование – сдали кровь для определения своей тканевой совместимости.

Фантазия №4. Участник регистра обычно становится донором, иногда даже несколько раз

«Сегодня еще нет понятия “Почетный донор” для доноров костного мозга. Мы готовим объективное обоснование, что нужно принять такое решение и, конечно, повышать сумму компенсации подоходного налога» (глава ФМБА Владимир Уйба, из интервью «Известиям», 8 июня 2021 года).

На самом деле. Звание почетного донора ассоциируется с многократным донорством. Но даже однократное донорство костного мозга – удел немногих участников регистра. По статистике ВОЗ, ежегодно в мире проводится более 50 тыс. трансплантаций костного мозга, при этом в части операций используются доноры-родственники. Международный регистр насчитывает примерно 30 млн человек. Так что шанс участника регистра в течение года стать реальным донором – менее 1/600. В России донором стал каждый 300-й участник регистра. Бывают случаи, что подходящий реципиент наконец найден, но участник регистра вступил в него так давно, что уже забыл о своем решении и не готов к донорству.

Фантазия №5. На своем костном мозге можно неплохо заработать

«Нужны доноры почки €450 000, печени $400 000, костного мозга €70 000 евро. Все через договор, медицинский центр в Москве, все законно» (одно из множества аналогичных объявлений на сайте deskmed.ru).

На самом деле. Если речь не идет о родственной трансплантации, донора можно найти только через регистры. Ни один из существующих регистров не предусматривает вознаграждения донорам. Получение подходящего костного мозга в европейских базах, от поиска до доставки, обходится примерно в €18 тыс., в российской – примерно втрое дешевле. Но это медицинские и логистические расходы, донор не получает из этих денег ни копейки.

Корреспондент Русфонда позвонил по телефону, указанному в приведенном выше объявлении, и предложил продать свой костный мозг. Оператор спросил про группу крови (см. фантазию №3), сообщил, что она «очень хорошая» и вполне подходит, после чего предложил приехать на Сухаревскую площадь, 3 (это адрес НИИ имени Склифосовского) для сдачи анализов с последующим донорством костного мозга и получением денег. После вопроса о вероятности гистосовместимости оператор вежливо сообщил, что не будет продолжать разговор. Обычно с «донора» просто пытаются получить деньги за предварительные анализы, и на этом история заканчивается.

Фантазия №6. В России нет регистра костного мозга, потому что еще не приняли закон о нем

«Сейчас учет доноров и реципиентов осуществляется пятью медицинскими организациями с разными подходами. <�…> Есть все основания Минздраву России проанализировать сведения, включенные в данные регистры, и создать единую базу. Но хочу подчеркнуть, что создание такой базы <�…> невозможно без внесения изменений в действующую статью 147 ФЗ» (Татьяна Голикова, вице-премьер, на заседании Совета при правительстве РФ по вопросам попечительства в социальной сфере, 14 сентября 2021 года).

На самом деле. Отдельные регистры костного мозга создаются в России с конца 1970-х годов. Сейчас существует полтора десятка таких региональных регистров. В 2013 году Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова и Русфонд заключили договор о сотрудничестве для создания единого регистра доноров костного мозга. Он был создан в подведомственном университету НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой. Было разработано программное обеспечение для объединения баз данных. В следующие несколько лет в базу вошли уже существовавшие в России регистры. В 2015 году регистр был назван именем Васи Перевощикова – мальчика, которому так и не успели найти донора. Сейчас Русфонд работает над регистром без участия НИИ Горбачевой. В 2021 году Минюст зарегистрировал Национальный регистр доноров костного мозга имени Васи Перевощикова (БФ «РДКМ», регистрационный номер 1177700013853). Сейчас в России больше 134 тыс. потенциальных доноров.

В начале 2021 году в Казани заработала новая NGS-лаборатория, специализирующаяся на первичном типировании добровольцев. Ее мощность – 25 тыс. доноров в год (для сравнения: в 2021 году страна протипировала всего 15 тыс. добровольцев). На типирование одного потенциального донора российские регистры тратят сейчас минимум 14 тыс. руб., Русфонд снизил стоимость реагентов в казанской лаборатории до 9,6 тыс. руб. Активацию донора из Национального регистра (подтверждение совместимости, полное обследование, подготовку к донации, командировку, страховку и забор костного мозга) будет оплачивать Русфонд.

Население России генетически очень разнообразно, у нас очень много малых народов (например, на Северном Кавказе), много смешанных браков. Для многих жителей России найти донора в международном регистре просто невозможно, потому стране так необходим Нацрегистр.

Фантазия №7. В России с трансплантацией костного мозга все неплохо

«Мы сделали существенный скачок в объемах и в качествах пересадки костного мозга. Только у детей мы сделали за прошлый год 500, а всего 1,5 тыс. операций. Если считать расчетно, сколько нам всего нужно, – нам нужно еще плюс 40%, примерно так. На данный момент в РФ имеются все необходимые механизмы и мощности для того, чтобы это сделать, несмотря на высокую стоимость таких операций <�…> Сейчас мы все равно всем делаем, но просто люди ждут» (Вероника Скворцова, министр здравоохранения РФ, 16 июля 2018 года).

На самом деле. Рассчитать потребности в трансплантации костного мозга пока не представляется реальным: оценки специалистов могут различаться на порядок. По данным NCBI (National Center for Biological Information), в США ежегодно производятся примерно 20 тыс. трансплантаций костного мозга. Если экстраполировать эти данные на Россию, получится, что у нас должны ежегодно производиться примерно 9 тыс. пересадок.

Фантазия №8. Регистр должно создавать государство, а управлять им может только врач

«В Германии, на которую обычно ссылаются как на образец, учредители регистров – это государство в лице федеральной или местной власти, а во главе стоят известные медики. Потому что логистика донорства знакома только им. Регистры доноров должны существовать только совместно с трансплантационными центрами» (Борис Афанасьев, директор НИИ Детской гематологии, онкологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой, из интервью Русфонду, сентябрь 2021 года).

На самом деле. Крупнейший в Германии Немецкий регистр доноров костного мозга (DKMS) основан в 1991 году Петером Харфом после смерти его жены от лейкемии. Петер Харф – экономист по образованию, параллельно с работой над регистром он руководил косметической компанией Coty. Его дочь Катарина, тоже работавшая в сфере бизнеса, – создательница американского отделения фонда. Сейчас в DKMS больше 8 млн потенциальных доноров. Национальный регистр Германии, объединяющий данные всех донорских центров, создан Красным Крестом земли Баден-Вюртемберг – это общественная организация.

Старейший в Германии Регистр Штефана Морша (названный именем юноши, который болел раком крови, ему сделали трансплантацию, но он умер после операции) создали в 1986 году родители Штефана – Эмиль и Хилтруд. Эмиль до сих пор возглавляет эту организацию, а оперативным управлением в фонде занимается сестра Штефана Сюзанна.

Фантазия №9. Регистры доноров всегда развиваются очень медленно

«В какие сроки вы планируете создать регистр? – Наш единственный план – работать в этом направлении. Но сказать, что это будет через два или три года, мы пока не можем. Зарубежные страны шли к своим регистрам десятки лет. Мы начали эту работу всего пять лет назад» (глава ФМБА Владимир Уйба, из интервью «Известиям» 8 июня 2021 года).

На самом деле. По мировым масштабам наполнение регистров костного мозга пока идет в России чрезвычайно медленно. Например, немецкий DKMS за первый год своего существования сумел привлечь 68 тыс. потенциальных доноров. Сейчас DKMS работает на территории нескольких стран, но в те годы он ограничивался Германией.

Фантазия №10. Вывоз костного мозга – путь к созданию биологического оружия против россиян

«А вы знаете, что биологический материал собирается по всей стране, причем по разным этносам и людям, проживающим в разных географических точках Российской Федерации? Вот вопрос: вот это зачем делают? Делают целенаправленно и профессионально. Мы – такой объект очень большого интереса…» (Владимир Путин, президент РФ, заседание Совета по правам человека, октябрь 2021 года).

На самом деле. Биологи считают, что создание этноспецифического оружия нереально («Атака или изучение. Чем сбор и вывоз биоматериалов угрожает безопасности России», Forbes; «Биолог ответил на вопрос Путина», Национальная служба новостей). Отличия русских от европейцев слишком малы и слабо сказываются на функционировании организма, чтобы создать специальную «инфекцию для русских». 110 млн жителей России – русские. Материал для изучения их генотипа, если только поставить себе такую цель, легко найти за рубежом. В США больше 3 млн русских, в Канаде, Германии, Латвии – примерно по 500 тыс., в Бразилии – 200 тыс. А всего, по разным оценкам, русских за рубежом – от 20 до 30 млн.

Донорство костного мозга не имеет границ: в прошлом году больше 300 трансплантаций было произведено в России с использованием зарубежного донорского материала. Логика всемирного сотрудничества в этой сфере предполагает, что страны не только пользуются международной базой, но и способствуют ее пополнению.

Фото: Justyna Miszkiewicz/Welcomeimages

Литература

1. Mescher A.L. Junqueira’s Basic Histology text and atlas. McGraw-Hill Education / Medical, 2021. — 576 p.;
2. Sean J. Morrison, David T. Scadden. (2014). The bone marrow niche for haematopoietic stem cells. Nature
   .
   505, 327-334;
3. Быков В.Л. Цитология и общая гистология. Функциональная морфология клеток и тканей человека. СПб.: «Сотис», 2002;
4. Шумаков В.И., Казаков Э.Н., Онищенко Н.А., Гуреев С.В., Остроумов Е.Н., Честухин В.В. и др. (2003). Первый опыт клинического применения аутологичныхмезенхимальных стволовых клеток костного мозга для восстановления сократительной функции миокарда. «Российский кардиологический журнал». 5, 42–50;
5. What does my bone marrow do? (2016). Myelodysplastic Syndromes Foundation;
6. Гедро Н.Н. (2013). Современное отделение трансплантации костного мозга. «Медицинская сестра». 2, 7–9;
7. Субботина Н.Н., Долгополов И.С., Попа А.В., Бояршинов В.К., Пименов Р.И., Менткевич Г.Л. (2014). Гаплоидентичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей с острыми миелоидными лейкозами: эволюция метода и собственные данные. «Клиническая онкогематология». 2, 131–136;
8. O. V. Paina, N. V. Stancheva, Ye. V. Semenova, S. N. Bondarenko, O. A. Slesarchuk, et. al.. (2015). Haploidentical hematopoietic stem cell transplantation in the treatment of children and adolescents with resistant forms of acute leukemia. Ross. ž. det. gematol. onkol.
   .
   2, 39-45;
9. E. G. Khamaganova, L. A. Kuzmina. (2019). ASSESSMENT OF HLA-COMPATIBILITY AND REQUIREMENTS FOR HLA-TYPING OF PATIENT AND DONOR IN ALLOGENEIC HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANTATION. Gematologiâ i transfuziologiâ
   .
   64, 175-187.